Intake Form › ” * ” indica campos obligatorios "*" indicates required fields Debido a las leyes de licencias del estado de Nueva York, solo podemos registrar a residentes del estado de Nueva York para telesalud y grupos de apoyo.Nombre* Nombre Apellido Correo electrónico* Ingresar correo electrónico Confirmar correo electriónico Número de teléfono*Dirección* Dirección postal Ciudad NYAlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal ¿Es usted residente de la ciudad de Nueva York o Long Island?*Por favor seleccioneSíNoNota: Todos los grupos presenciales y virtuales están limitados a aquellos en el área de la ciudad de Nueva York/Long Island. Comuníquese con nosotros ya que podríamos brindarle recomendaciones de organizaciones fuera de nuestra área.Persona/Relación de contacto de emergencia*Teléfono de contacto de emergencia*Nombre del ser querido* Nombre Apellido Fecha de nacimiento del ser querido* MM slash DD slash YYYY Fecha de fallecimiento del ser querido* MM slash DD slash YYYY Mi ser querido es mi…*Por favor seleccioneHermano/aHijo/aPadreParejaOtroEn breve, describa cómo falleció su ser querido*This field is hidden when viewing the formOpciones de grupos de duelo - Estoy buscando…Por favor seleccioneSupport Group for another type of lossGrupo de duelo en persona para familiares de habla hispana. Si no ofrecemos el tipo de grupo que busca, haremos todo lo posible para recomendarle otra organización. This field is hidden when viewing the formTipos de grupos de duelo - Estoy buscando (elige la mejor opción)...Por favor seleccioneGrupo de duelo en persona SOLAMENTEGrupo de duelo virtual SOLAMENTEVirtual o en personaGrupo de duelo en persona PREFERIDO, pero virtual si en persona no está disponible en mi áreaOtra cosa…Para mantener números de grupo que permitan a los participantes tener la mejor oportunidad de conectarse y compartir, no podemos garantizar espacio disponible en cada grupo en todo momento, pero trabajaremos con usted para encontrar la mejor opción para sus necesidades.This field is hidden when viewing the formTiempos de grupos de duelo - Estoy buscando (elige la mejor opción)...Por favor seleccioneGrupo diurnoGrupo nocturnoCualquieraOtra cosa…Días de grupos de duelo: ¿Hay alguna noche en la que NO esté disponible? (Marque todo lo que corresponda)... Lunes por la tarde Martes por la tarde Miércoles por la tarde Jueves por la tarde Viernes por la tarde Sólo disponible durante el día ¿Cuántos años tiene?*Por favor seleccione15-22 años22-35 años35-50 años50-65 años65+ años¿Dónde ha encontrado apoyo desde su pérdida? (Marque todo lo que corresponda) Terapia individual Otro grupo de apoyo Familia Amigos/compañeros de trabajo Pareja/esposo/a Mí mismo Fe/religión Ha sido difícil encontrar apoyo ¿Cómo se enteró de nosotros?*Amigo/familiaReferencia profesional (e.j. Terapeuta, escuela, hospital)Otra organización de duelo/especialista en dueloAgencia de Servicios Comunitarios de la Ciudad de Nueva York o Long IslandClínica móvil Molloy/Feria de saludShames JCC en el HudsonBusqueda de internetRedes socialesOtroConsent Al hacer clic en esta casilla, acepta recibir comunicaciones por SMS de Fundación COPE. Puede darse de baja en cualquier momento respondiendo detener.CAPTCHA Δ
